Zwischenüberlegung

Es ist Zeit für eine Zwischenüberlegung. „Visite machen“ hatte ich Mitte März 2020 hier veröffentlicht. Es war Auftakt für eine kleine Serie in acht oder neun Folgen (zweiundvierzig wären übertrieben): leise Betrachtungen von Arztsein, Klinik, Gesundheit, Kollegen, Gesundheitssystem, Life, the Universe and Everything in eher balladesk-episch-läppischem Stil und gelegentlich im hohen Ton. Das Ganze hatte sich entwickelt aus einer Reihe von Texten und einer Playlist. Die hatte ich einmal für Studentinnen und Studenten im Praktischen Jahr, dem letzten Abschnitt des Medizinstudiums, zusammengestellt.

Es gibt gründliche Betrachtungen dieser Großthemen des Gesundheitssystems durch allerlei Professionen und Agenten. Ich habe mich in dieser Differenziertheit und Harmonie oft nicht wiedergefunden und war im alltäglichen Nachdenken immer wieder beherrscht von Zerrissenheit, inneren Widersprüchen und gelegentlicher Unvereinbarkeit. Die laut proklamierte Klarheit mancher steil vertretenen Sicht der Dinge leuchtete mir nicht ein, und insbesondere nicht ihre Einseitigkeit.

Quanten sind modern. Licht ist Teilchen wie Welle. Ein Teilchen passiert im selben Augenblick zwei Spalten. Ein Gegenstand ist in verschiedenen, sich überlagernden Zuständen gleichzeitig. So bin ich als Arzt in unterschiedlichen, widersprüchlichen oder gar unvereinbaren Zuständen. Was ich bin (und „bin“ im Gegensatz zu „scheine“), hängt vom Beobachter ab. Ich nenne das mal die „Hippokratische Unschärferelation“, von der zu sprechen wäre. Menschen deklinieren ihre sozialen Rollen mit affenartiger Geschwindigkeit durch, wenn sie abends nach Hause kommen. Der Gesundheitsdienst (und insbesondere die Ärzteschaft) lebt aber als Gattung in einem verflixt weiten Kontinuum zwischen geldgeilem Archarsch und erlösendem Heiler, einem „Superpositionszustand“.

Mein Online-Unterfangen war im Anfang ein Versuch, aus 25 Jahren ärztlichem Dienst – und glaube mir der Leser: Chefarzt ist nah am Boden des Systems – und verheiratet mit einer Ärztin in der vertragsärztlichen Regelversorgung – das ist knapp am Estrich – Studentinnen und Studenten etwas zu erläutern. Medizin studieren und Arzt werden: Das ist nicht dasselbe.

(Ach ja: Ich habe ein unkompliziertes Verhältnis zum biologischen, gedachten, gefühlten oder gewünschten Geschlecht: „istmiregal“. Ich erinnere an die Chirurgin, die von Beruf „Chirurg“ war. Mensch: Einheit von Produktivkraft. Man kann das Gendersternchen im Deutschen auch paternalistisch deuten: Die Mädels haben etwas Eigenes; das haben sie sich selbst aufgebaut. „Die Siegerin bleibt zweite.“ schrieb Dorothea Wendebourg in der F.A.Z.. Ich will hier gar keinen Streit und bin zu alt dafür.)

Zwischenüberlegung nach Corona

Respekt

Es kostet nichts und strengt nicht an. „Motherhood and Apple Pie“. Respekt will verdient sein. Man darf ihn nicht erwarten. Wer lauthals Achtung für sich selbst verlangt, hat verloren. Das Einfordern durch Dritte ist aber schon ein Hinweis, dass Wertschätzung fehlt. Die Forderung zeigt das Problem, ist nicht die Lösung. Dem Fordernden genügt das Verlangen. Er hat mit dem Wunsch seine Würdigung vorab bekundet. Die Erfüllung überlässt er den anderen. Dafür ist er nicht verantwortlich. 

Respekt ist kein politisches Ziel. Hier werden moralische Fragen einer inneren sozialen Ausrichtung mit Entscheidungen über Verteilung von Geld vermischt. Das ist im Geflitze und Gewusel demokratischer Weberschiffchen erlaubt. Wie kommt man sonst am Ende zu handlungsleitenden Entschlüssen? Lebenswichtige Tätigkeiten müssen gesellschaftlich bewertet und bepreist werden. Dann stiftet die Vermischung Verwirrung.

Priorisierung

Es gibt die alte Anekdote vom Bauch und den Gliedern. Die hatte Menenius Agrippa erzählt. Die Plebejer probten den Aufstand (Grass), Weniger klassisch begegnet uns die Geschichte bei einer Ablöse von 700 Millionen Euro für Lionel Messi. Etwa das soll die Europäische Union an Griechenland für Grenzsicherungsmaßnahmen zahlen.

Es ist eine Frage der Priorisierung. Warum Leuten, die ihre Arbeit ohne zusätzliche Zahlungen bereits geleistet haben, weiteres Geld geben, das aktuell oder in absehbarer Zukunft und objektiv wirksamer an anderer Stelle eingesetzt wäre? Das fragt sich jeder Kämmerer einer klammen Gemeinde. Es sei denn, es ginge um Wahlen. Dann wird es einfacher: Eine Bepreisung von Wählerstimmen wie bei Mütterrente und Grundrente entfaltet keine Gestaltung für kommende Zeit. Sie belohnt Anstrengung und Bemühung, alles Taten der Vergangenheit und ist damit Konsumausgabe, Brot und Spiele und nicht Investition. Wie könnten wir das Geld, das in die Anerkennungsprämien des Pflegedienstes fließen soll, sinnvoller einsetzen? Gehaltsveränderungen, Verbesserungen von Stellenschlüsseln, andere Strukturmaßnahmen? Dies alles würde nachhaltig teurer als eine einmalige „Coronarespektprämie“. Die Kostenträger werden rasch eine Meinung entwickeln. Die Arbeitgeber ebenso.

Respekt und Geld

Wenn „die Gesellschaft“ beschließt, Dankbarkeit und Respekt etwa für Krankenpflege, Müllabfuhr, Güterfernverkehr und Arbeit an den Registrierkassen des Lebensmittelhandels mit Geldzahlungen auszudrücken, wird gefragt, wer das bezahlt. Die Pflegedienste, die Städte und Gemeinden und die privaten Arbeitgeber, die zwar auch dem Gemeinwohl verpflichtet sind, primär aber ihren Eigentümern, oder „die Gesellschaft“, die die Musik bestellt hat.

Wie sollen Steuereinnahmen eingesetzt werden: eher konsumorientiert oder als Investition? Das ist wie bei jedem Streit am Küchentisch über Autokauf und Urlaubsziele vs. Altersvorsorge und Hauskauf eine Frage der Priorisierung. 

Diese schmerzhafte Diskussion kann nicht angemessen geführt werden, weil Respekt und Anerkennung für systemrelevante Tätigkeiten selbstverständlich immer eine „gute Sache“ sind – wie Mutterschaft und Apfelkuchen. Auf diesem Hintergrund wurde das Wort „Respektrente“ 2019 zum Wort des Jahres. Als „Hochwertwort“ lädt es Botschaften positiv auf. „Respektzeigen“ schließe die Überprüfung finanzieller Verhältnisse des Rentenempfängers geradezu aus, werden wir belehrt. Dies ist ein weiteres Beispiel neben „Gute-Kita-Gesetz“ oder „Starke-Familien-Gesetz“: Eine kostensteuernde Maßnahme des Gesetzgebers wird in der politischen Auseinandersetzung moralisch aufgeladen, um sie durchzusetzen. Anders wird man weder der Realität noch der Komplexität von Rechtsstaat und Demokratie und der Entscheidungsfindung in diesem flüssigen Umfeld gerecht. Und ich halte die solche Worte schöpfenden Politiker für nicht naiv. Sie nehmen die kategoriale Vermengung von moralischen und fiskalischen Motiven wahr und vor. Als rational kann ich sie – außerhalb der Instrumentalisierung im Durchsetzen politischer Ziele – nicht erkennen. Politik als Kunst der Ermöglichung von Handeln im Kompromiss und unter Bedingungen relativer Unkenntnis der herrschenden Kausalvektoren kann nicht anders funktionieren – und ist in dieser Hinsicht klinischer Arbeit ähnlich. Es scheint in beiden Metiers nicht immer rational zuzugehen.

Systemrelevanz

So ist zu fragen, ob Respekt und Bezahlung nicht nur kategorial zu trennen wären, sondern gegen einander laufen. Sie schließen sich nicht aus. Parallel entwickeln sie sich oft nicht. Jenseits der baren Selbstverständlichkeit von Wertschätzung und Aufmerksamkeit, die der  Mensch dem anderen und der Welt in ihrem Umunssein schuldet, empfinde ich Respekt, wenn eine Person in ihrem Handeln in besonderer Weise mit ihren mehr oder minder klar ausgesprochenen von mir unterstellten Werten und moralischer Ausrichtung übereinstimmt. Wenn zwei das Gleiche tun, ist es nicht dasselbe. Eine „selbstlose“ Handlung erzeugt eher Respekt als derselbe  Ablauf, wenn er über finanzielle und andere geldwerte Vorteile, die das Steuerrecht kennt, kompensiert wird. Schon das Streben nach solchem Nutzeffekt wird den Respekt mindern, ja vernichten, so es durchblitzt oder aufgedeckt wird. „So fühlt man Absicht und man ist verstimmt.“ Menschen im Gesundheitswesen verdienen an der Not anderer und bestreiten ihren Lebensunterhalt aus den damit erzeugten Einkünften. Da ist ein finanzieller Abschlag für alle seelisch gesund, als eingepreiste Beruhigung des Gewissens, um mit dieser schwer bestreitbaren Tatsache leben zu können. Die Differenz wird dann mit Respekt aufgefüllt. Es braucht in diesen Berufen andere Motive als Geld oder Vorteil und es gelten andere Spielregeln für die Sozialisation von Anfängern in diesem Sektor des Dienstes an der Gemeinschaft. Das ist ein schmutziger Job, in dem oft die Sonne nicht scheint. Nicht jeder kann das. Uns ringen die Ohren vom Spott der Marktteilnehmer und Marktteilnehmerinnen über unsere Arbeitszeiten im Verhältnis zur Bezahlung. Nicht jeder will das.

In den zweieinhalbtausend Jahren seit Menenius Agrippa und Hippokrates hat sich nichts geändert. Zur Kostendämpfung begegnet man Wünschen nach besserer Bezahlung oder verbesserten, also teuereren Arbeitsumständen gerne mit dem Hinweis auf den hohen moralischen Anspruch des Berufs. Wenn es so anhaltend schmerzvoll wie im Frühjahr 2020 kommt, fordert man Respekt und Anerkennung. Das war Jahrzehnte vor Corona schon so. Ich kann hier getrost weiter schreiben. „Corona“ ist für das, was ich zu sagen habe, gar nicht wirksam, es verschärft Licht und Schatten. Die Freude über das Denkmal in Lyon, als ich es vor 10 Jahren sah, war eine seelische Fehlleistung, ein Freud’sches Fehlverständnis, auf dem Hintergrund dieser Alltagserfahrung. Die Beschädigung des Fundaments von Ehrgefühl und Stolz hat Folgen für das Selbstbild in diesen Berufen. Sie verletzt den inneren Zusammenhalt der Menschen in sich und mit einander. In diesen hoch spezialisierten Professionen ist die „andere Motivation“ anfällig. Missbrauch von außerhalb ist die Regel, nicht die Ausnahme. 

Medilowda

Der Erpressungsversuch über die spezielle arbeitsmoralische Situation im Gesundheitswesen wird gegenläufig mit einer Anpassung beantwortet. Die „Health Worker“ sind eben Worker – Medilowda oder Carelowda, in Anlehnung an die Belter, eben „Beltalowda“, in der SciFi-Serie „The Expanse“ – und haben in dieser Hinsicht dieselben Ansprüche an Freizeit, geregelte Arbeitszeiten, bezahlte Überstunden und planbare Urlaubszeiten – also Luft und Wasser – wie Bankangestellte. Sie verlangen Beteiligung an diesen Errungenschaften. So gleichen sich die Gesundheitsberufe den anderen Berufen an. Sie bezahlen die Teilhabe an sozialen Fortschritten mit einem Teil ihrer in langen historischen Bögen überkommenen Identität und Selbstbestimmung. Gewinn und Verlust.

Wir werden diesem Wandel nicht entgehen. Unsere Gesellschaft, die verfasste Ärzteschaft und die verkammerte Pflege suchen neue Wege. Die Verwurzelung im Gemeindienst muss bleiben. Wirtschaftlich adäquate Vergütungen und Arbeitsverhältnisse  müssen werden.

Eigentlich träumt jeder, der Arzt wird, vom Heilen und davon, Menschen wieder ganz zu machen. Und dafür nimmt man einiges in Kauf. Unter den vielen Ärztinnen und Ärzten, die ich in Studium und Berufsausübung kennenlernte, haben alle so angefangen. Dass sich der eine und die andere in moliérehafte Karikaturen voller Ruhmsucht und Geldgier entwickelt haben, stimmt. Solche Lebenswendungen und Entwicklungen wurden auch in weiteren freien Berufen, bei Angestellten und sogar bei Unternehmern normal verteilt beobachtet. 

Dies mögliche Versagen war in allem Anfang angelegt und wurde mit dem Hippokratischen Eid vor Zeiten als Steuerungsproblem erkannt. Hunderte von Jahren vor Christus war von Corporate Governance nicht die Rede. Wir Ärzte waren mit der Errichtung einer ethischen Norm unseres Verhaltens jedenfalls zeitig dabei, vielleicht weil es auch schon so früh notwendig war. Andererseits ist es aber genau dieser lange Atem der Geschichte, der uns beseelt und im Alltag laufen lässt.